شناسایی و تعریف مسئله زمانی به نتیجه ملموس و پایدار میانجامد که علل ریشهای آن بهدرستی کالبدشکافی شوند. پرداختن صرف به نشانهها و علائم ظاهری شبیه به مصرف مسکن است که درد را موقتاً آرام میکند، اما بیماری را درمان نمیسازد. در این فصل، به بررسی تکنیکها و ابزارهای مختلفی پرداخته میشود که به شناسایی علل ریشهای مشکلات کمک میکنند. هدف از این مرحله، فراتر رفتن از علائم ظاهری مسائل و کاوش در عوامل اصلی و پنهان آنهاست.
کاوش عمیق با استخوان ماهی ۶M و تکنیک چراها
مهارت، آموزش، خستگی، ارتباطات
فرسودگی، خرابی تجهیزات، تنظیمات
دستورالعملها، فرآیندها، جریان کار
کیفیت قطعات، مشخصات فنی، تأمینکننده
دقت ابزارها، خطای آزمون، کالیبراسیون
دما، رطوبت، نور، فشار کاری
۱. توفان ذهنی (Brainstorming) - قوانین طلایی و موانع اجرا
توفان ذهنی روشی است ساده و سریع برای تجزیهوتحلیل مسائل و مشکلات که از طریق طرح مسئله در یک گروه یا تیم و دریافت نظرات و پیشنهادهای اعضا انجام میپذیرد.
قوانین پنجگانه طلایی توفان ذهنی:
• قانون اول: ممنوعیت عیبجویی از ایدهها - در طول جلسه هرگونه قضاوت، تمسخر، انتقاد یا رد کردن نظرات اکیداً ممنوع است تا امنیت روانی و شجاعت اظهارنظر در همه اعضا حفظ شود.
• قانون دوم: آزادی محدوده فکر - اعضا باید کاملاً آزاد باشند تا حتی عجیبترین، غیرمتعارفترین و بهظاهر غیرعملیترین ایدهها را مطرح کنند؛ زیرا نوآوریهای بنیادین اغلب از پیوند چنین ایدههایی خلق میشوند.
• قانون سوم: خلق هرچه بیشتر ایدهها از نظر کمی - در فاز اول جلسه، کمیت بر کیفیت ارجحیت دارد. هر چه تعداد ایدههای تولیدشده بیشتر باشد، بستر برای کشف راهحلهای ممتاز فراهمتر است.
• قانون چهارم: ثبت بیکموکاست ایدهها - تمامی نظرات دقیقاً با کلمات خود گوینده روی تخته یا یادداشتها ثبت میشوند، بدون اینکه توسط مدیر جلسه خلاصه، تفسیر یا سانسور گردند.
• قانون پنجم: پروردن و تلفیق ایدهها - پس از تولید انبوه ایدهها، اعضای تیم به پرورش، ترکیب، بهبود و تکمیل ایدههای اولیه میپردازند تا راهحلهای پختهتر استخراج شوند.
چگونگی اجرای موفقیتآمیز جلسات:
۱. قوانین پنجگانه توفان ذهنی را در محل جلسه در معرض دید همگان نصب نمایید تا اعضا در طول جلسه آنها را ببینند، بهخاطر بیاورند و رعایت کنند.
۲. موضوعات موردبحث را بهصورت سؤالهای مشخص و شفاف تهیه کرده و در اختیار اعضای جلسه قرار دهید.
۳. حتیالامکان از ابزارهای بصری نظیر نمودار علت و معلول استفاده کرده و نظرات و ایدهها را بهصورت دستهبندیشده در آن درج نمایید (تحقق قوانین ۱ تا ۴).
۴. در گام نهایی، قانون پنجم را برای ارزیابی و ادغام ایدهها اجرا کنید.
موانع مخرب در اجرای توفان ذهنی که باید مهار شوند:
• محدودکردن فکر: این پیشفرض ذهنی غلط که «راهحل موجود بهترین راهحل است».
• تمسخر دیگران: رفتارها یا کنایههای کلامی و غیرکلامی که انگیزه مشارکت را نابود میسازد.
• ارزیابی سریع و شتابزده: قضاوت زودهنگام و غیرواقعبینانه پیرامون عملی نبودن ایدهها.
• لزوم وجود راهحلهای شناختهشده: رد کردن ایدههای جدید با این بهانه که روشهای قدیمیِ جاافتاده وجود دارند.
در مرحله ایدهپردازی، هرگز فیلترهای نقادانه را فعال نکنید. خلاقیت در آزادی کامل ذهنی شکوفا میشود و غربالگری عقلانی را باید به فاز بعدی موکول کرد.
۲. نمودار علت و معلول / استخوان ماهی (Fishbone Diagram)
نمودار علت و معلول که تحت عناوینی چون استخوان ماهی (Fishbone) یا نمودار ایشیکاوا (Ishikawa Diagram) شناخته میشود، ابزاری تحلیلی و بسیار کارآمد است که برای دو مقصد اساسی به کار میرود:
۱. بررسی ریشهای جهت یافتن کلیه علل و عوامل مؤثر (مثبت و منفی) در بروز مسئله.
۲. یافتن و سازماندهی راهحلها برای حل مسئله.
روش اجرای گامبهگام نمودار استخوان ماهی:
گام اول - تعریف مسئله: صورتمسئله نهایی و مشخصشده بر روی خط مرکزی نمودار (ستون فقرات یا استخوان اصلی ماهی) ثبت میشود.
گام دوم - مشخصکردن عوامل اصلی مرتبط با مسئله: این عوامل غالباً در شش دسته اصلی (عوامل 6M) طبقهبندی میشوند که شاخههای اصلی استخوان ماهی را شکل میدهند:
• ۱. نیروی انسانی (MAN): کلیه افرادی که به هر نحو با فرآیند یا مسئله مرتبط هستند.
• ۲. ماشینآلات و تجهیزات (MACHINE): کلیه ابزارها، دستگاهها و ادوات سختافزاری و نرمافزاری.
• ۳. مواد (MATERIAL): مواد اولیه، اقلام و قطعات مورداستفاده در محصول یا خدمت.
• ۴. روش عملیات یا کار (METHOD): فرآیندها، دستورالعملها، متدها و استانداردهای عملیاتی.
• ۵. سنجش و اندازهگیری (MEASUREMENT): ابزارها، معیارها و تکنیکهای ارزیابی و کنترل کیفیت.
• ۶. محیط (ENVIRONMENT): شرایط فیزیکی، دما، نور، فرهنگ سازمانی و فضای پیرامونی کار.
یادآوری ۱: بر حسب ماهیت مسئله، ممکن است نیازی به استفاده از تمام شش عامل نباشد یا عاملی خارج از این موارد (مانند مسائل مدیریتی، مالی یا نرمافزاری) اضافه شود.
یادآوری ۲: عوامل مرتبط ممکن است نقش مثبت یا منفی در مسئله داشته باشند یا صرفاً به دلیل احتمال اثرگذاری به نمودار اضافه شوند.
روش تنظیم (پرکردن) نمودار: بر حسب شرایط میتوان از روش انفرادی (توزیع فرم میان متخصصان، ثبت مستقل و ادغام آرا) یا روش گروهی (جلسه توفان ذهنی و ثبت آزادانه) استفاده نمود.
تکوین و پالایش نظرات: پس از حذف موارد تکراری و ادغام آرا، در صورت عدم کفایت عوامل، نمودار در محلی عمومی نصب میشود تا نظرات تکمیلی جمعآوری گردد. در پایان، طی بازبینی تیمی و با استفاده از نمودار پارتو، مهمترین و ریشهایترین علل معین میشوند.

۳. چکلیست جامع شش عامل (Six Factors Checklist)
برای انجام بررسی دقیقتر و ممیزی عمیق بر روی عوامل ششگانه، روش سیمپراگو چکلیست تحلیلی زیر را برای کشف ریشهها پیشنهاد میدهد:
الف) محور نیروی انسانی (MAN):
۱. آیا نیروی انسانی شرایط احراز و شایستگی لازم را دارد؟ | ۲. آیا آموزشهای لازم را طی کرده است؟ | ۳. آیا روشها و استانداردها را رعایت میکند؟ | ۴. آیا کارایی او قابلقبول است؟ | ۵. آیا نسبت به مسائل و مشکلات کاری خود وقوف کامل دارد؟ | ۶. آیا در کار خود احساس مسئولیت میکند؟ | ۷. آیا کار خود را باکیفیت لازم انجام میدهد؟ | ۸. آیا در کار خود تجربه لازم را دارد؟ | ۹. آیا در شغلی متناسب با تخصص خود قرار گرفته است؟ | ۱۰. آیا نسبت به اصلاح و بهسازی فعالیتهای خود انگیزه و علاقه لازم را دارد؟ | ۱۱. آیا روابط خوبی با سایر همکارانش دارد؟ | ۱۲. آیا از سلامت لازم برای انجام کارها برخوردار است؟
ب) محور ماشینآلات و تجهیزات (MACHINE):
۱. آیا تجهیزات با احتیاجات تولید یا ارائه خدمت سازگاری لازم را دارد؟ | ۲. آیا ماشینآلات میتوانند در سطح استانداردهای فرآیند عمل کنند؟ | ۳. آیا سرویسهای دورهای و نت (PM) بهطور منظم و درست انجام میشود؟ | ۴. آیا بازرسیهای لازم روی ماشینآلات انجام میشود؟ | ۵. آیا هنگام بروز اشکال فنی، فعالیت دستگاه بلافاصله متوقف میگردد؟ | ۶. آیا ماشینآلات سروصدای اضافی و بیمورد ندارند؟ | ۷. آیا وسایل پیرامون تجهیزات در محل مناسبی چیدمان شدهاند؟
ج) محور مواد (MATERIAL):
۱. آیا در محاسبه میزان مواد موردنیاز اشتباهی رخ داده؟ | ۲. آیا در تعیین کیفیت مواد اشتباهی رخ داده؟ | ۳. آیا در بهکارگیری نوع مواد اولیه اشتباهی شده؟ | ۴. آیا در فرمولاسیون یا ترکیب مواد اشکالی هست؟ | ۵. آیا موجودی مواد کافی است؟ | ۶. آیا روش حملونقل و جابهجایی مواد مناسب است؟ | ۷. آیا ترتیب استفاده از مواد (FIFO) رعایت میشود؟ | ۸. آیا کیفیت مواد دریافتی از تامینکنندگان مناسب است؟ | ۹. آیا روش نگهداری و انبارش مواد استاندارد است؟
د) محور روشهای عملیات یا کار (METHOD):
۱. آیا دستورالعملهای کاری بهاندازه کافی جامع، روشن و بدون ابهام هستند؟ | ۲. آیا روشها در دسترس مجریان قرار دارند؟ | ۳. آیا استانداردهای کاری در حد قابلقبولی تعیین شدهاند؟ | ۴. آیا روش فعلی خروجی باکیفیت تولید میکند؟ | ۵. آیا روش کارآمد و بهینه است؟ | ۶. آیا توالی گامهای کار منطقی است؟ | ۷. آیا زمان موردنیاز برای فعالیتها کافی است؟ | ۸. آیا بین مراحل پیشین و پسین فرآیند پیوستگی لازم برقرار است؟ | ۹. آیا ورودیها، گامها و خروجیهای فرآیند کاملاً شفاف تعریف شدهاند؟
هـ) محور سنجش و اندازهگیری (MEASUREMENT):
۱. آیا پرسنل با روشهای اندازهگیری آشنا هستند؟ | ۲. آیا خطای ثبت یا تکرار اندازهگیری وجود دارد؟ | ۳. آیا در ارزیابی ویژگیهای کیفی و حسی، سلایق شخصی دخالت داده میشود؟ | ۴. آیا در سنجش یک ویژگی از متدهای ناهمگون استفاده شده؟ | ۵. آیا شاخصهای وصفی شفاف تعریف شدهاند؟ | ۶. آیا ابزارهای سنجش کالیبره بوده و تفکیکپذیری (Resolution) مناسب دارند؟ | ۷. آیا نیاز به تجزیهوتحلیل سیستم اندازهگیری (MSA) وجود دارد؟ | ۸. آیا در تحلیل و تجمیع دادهها خطایی رخ داده؟ | ۹. آیا به دادههای مبنای قضاوت اطمینان کامل وجود دارد؟
و) محور محیط (ENVIRONMENT):
۱. آیا شرایط فیزیکی (دما، رطوبت، نور) استاندارد است؟ | ۲. آیا محیط از نظر بهداشت و ایمنی مناسب است؟ | ۳. آیا تجهیزات ایمنی فردی و عمومی در دسترس و آمادهبهکارند؟ | ۴. آیا فضای کار بهاندازه کافی جادار و ارگونومیک است؟ | ۵. آیا محیط عاری از آلودگیهای صوتی و شیمیایی است؟ | ۶. آیا تهویه مطبوع بهخوبی انجام میشود؟ | ۷. آیا نظم و نظامآراستگی (5S) رعایت میشود؟ | ۸. آیا خطرات محیطی و ایمنی شناسایی و مهار شدهاند؟ | ۹. آیا مدیریت پسماند و ضایعات به شیوه اصولی اجرا میگردد؟
این چکلیست به مثابه یک ذرهبین ممیزی عمل میکند؛ هر پاسخ منفی یا مشکوک در این ۵۵ پرسش، سرنخی مستقیم برای کشف علتهای ریشهای پنهان در سازمان است.
۴. تکنیک چراها (Whys) - کاوش در لایههای پنهان علل
در تکنیک چراها، با زیر سؤال قراردادن چرایی مسئله در چند سطح متوالی، میتوان از علائم ظاهری عبور کرد و به ریشهها و علل بنیادی پی برد. پاسخ هر پرسش، شالوده «چرا»ی مرحله بعد را میسازد.
مطالعه موردی کاربردی در روش سیمپراگو: توقف مکرر یک وسیله مکانیکی:
فرض کنید یک وسیله مکانیکی به علت خرابی متوقف شده و این قطعه تاکنون سه بار پیاپی تعویض گردیده است. چرا این قطعه پس از مدت کوتاهی کارکرد مجدداً میسوزد؟
• چرا ۱: چرا وسیله برقی از حرکت بازایستاده است؟ -> پاسخ: فیوز مدار به علت بار زیاد سوخته است.
• چرا ۲: چرا بار زیادی به مدار تحمیل شده است؟ -> پاسخ: روغن کافی به محل شافت اصلی نرسیده و اصطکاک بالا رفته است.
• چرا ۳: چرا روغن کافی به شافت نرسیده است؟ -> پاسخ: پمپ روغن با فشار کافی روغن را انتقال نمیدهد.
• چرا ۴: چرا پمپ روغن، روغن را با فشار کافی نمیرساند؟ -> پاسخ: شافت پمپ روغن دچار سائیدگی شدید شده است.
• چرا ۵: چرا شافت پمپ سائیدگی پیدا کرده است؟ -> پاسخ: برادهها و ذرات فلز در روغن وجود داشته زیرا صافی روغن در سیستم تعبیه نشده است.
• چرا ۶: چرا صافی روغن در محل نصب نشده است؟ -> پاسخ: در طراحی اولیه و نقشههای فنی این وسیله، فیلتر روغن پیشبینی نشده بود!
درسآموخته راهبردی: اگر صرفاً فیوز یا شافت تعویض میشد، مسئله به شکل چرخهای تکرار میگردید؛ اما با ریشهیابی به کمک چرخه چراها، مشخص شد که اصلاح طراحی و افزودن فیلتر روغن، راهحل دائمی و قطعی مسئله است.
۵. نمودار پارتو (Pareto Diagram) - قانون ۸۰/۲۰ و پارتوی هزینهای
نمودار پارتو، نموداری میلهای است که فراوانی یا شدت نقایص و مسائل را بهصورت دستهبندیشده و نزولی نمایش میدهد تا اولویتها بهروشنی مشخص گردند.
اصل پارتو (قانون ۸۰/۲۰) بیان میکند که در اغلب فرآیندها، ۸۰ درصد نتایج، معایب و پیامدها ناشی از ۲۰ درصد علل هستند.
مراحل ایجاد و رسم نمودار پارتو:
۱. تعیین محدوده زمانی مناسب و یکسان جهت امکان مقایسه معنادار دادهها.
۲. طبقهبندی معایب و دستهبندی انواع مشکلات برای تجزیهوتحلیل.
۳. جمعآوری نظاممند دادهها و فراوانی وقوع هر نقص در بازه زمانی موردنظر.
۴. شمارش و مرتبکردن نزولی دادهها: طبقهای که بالاترین فراوانی را دارد در ابتدا و سایرین به ترتیب بعد از آن قرار میگیرند.
۵. رسم نمودار: محور عمودی چپ نشاندهنده فراوانی دادهها، محور افقی بیانگر طبقات عیوب (از بیشترین به کمترین)، و محور عمودی راست منحنی درصد تجمعی (Cumulative Percentage) را ترسیم میکند.
۶. ثبت مشخصات کامل شامل محدوده زمانی، تاریخ تهیه، نام مسئول و تعداد کل عیوب.
نکته طلایی و تمایزبخش سیمپراگو در نمودار پارتو:
نمودار پارتو بهخودیخود مهمترین عیب را مشخص نمیکند، بلکه آنهایی را که بیشتر مشاهده شدهاند نشان میدهد. اگر در پارتو، بهجای تاکید صرف بر «تعداد دفعات اشتباه»، بر «هزینههای ناشی از پرهزینهترین اشتباه» تمرکز شود، کل هزینههای سازمان تا دو سوم کاهش مییابد! بنابراین توصیه سیمپراگو این است که همواره در کنار پارتوی فراوانی، یک «نمودار پارتوی هزینهای» نیز رسم و مبنای تصمیمگیری قرار گیرد.

۶. تکنیک آنالیز حالات خرابی و آثار آن (FMEA)
تکنیک FMEA (Failure Mode and Effects Analysis) رویکردی ساختاریافته برای شناسایی، ارزیابی و مهار نقاط ضعف و خطرات بالقوه در فرآیندها، محصولات و خدمات است.
در متدولوژی سیمپراگو، از مدل بهینهسازی و سادهشده FMEA بهعنوان ابزاری قدرتمند برای «رتبهبندی مسائل» و «انتخاب راهحلها» بهره گرفته میشود؛ بدین معنا که هر چه نمره ریسک مسئلهای بالاتر باشد، اولویت حل آن نیز بالاتر خواهد بود.
شاخصهای سهگانه FMEA (مقیاس ۱ تا ۱۰):
۱. شدت (Severity - S): میزان وخامت و آسیب خرابی بر محصول، فرآیند یا مشتری:
• شدت ۱: بدون اثر | ۲ و ۳: اثر جزئی بدون عواقب جدی | ۴ و ۵: اثر متوسط و قابلمدیریت | ۶ و ۷: اثر جدی با اختلال قابلتوجه | ۸ و ۹: اثر بسیار شدید با خسارت جانی یا مالی بزرگ | ۱۰: فاجعهبار با شکست کامل سیستم.
۲. احتمال وقوع (Occurrence - O): فراوانی و شانس رخداد حالت خرابی:
• وقوع ۱: بسیار کم (کمتر از ۱٪) | ۲ و ۳: کم (۱ تا ۵٪) | ۴ و ۵: متوسط (۶ تا ۲۰٪) | ۶ و ۷: نسبتاً محتمل (۲۱ تا ۵۰٪) | ۸ و ۹: بسیار محتمل (۵۱ تا ۹۰٪) | ۱۰: تقریباً حتمی (بیش از ۹۰٪).
۳. قابلیت شناسایی (Detection - D): شانس کشف و مهار خرابی پیش از رسیدن به مشتری یا بروز خسارت:
• شناسایی ۱: بسیار آسان و قطعی | ۲ و ۳: قابلشناسایی با اندکی تلاش (معمولاً شناسایی ماشینی و حسگرهای خودکار) | ۴ و ۵: متوسط | ۶ و ۷: نسبتاً دشوار | ۸ و ۹: بسیار دشوار | ۱۰: غیرقابلشناسایی.
فرمول محاسبه عدد اولویت ریسک (RPN):
RPN = Severity × Occurrence × Detection (عددی در بازه ۱ تا ۱۰۰۰)
• عدد ۱ تا ۱۰۰: ریسک پایین و نیازمند پایش معمول.
• عدد ۱۰۱ تا ۵۰۰: ریسک متوسط، نیازمند تدوین برنامه اقدام اصلاحی.
• عدد ۵۰۱ تا ۱۰۰۰: ریسک بسیار بالا و بحرانی، نیازمند اقدام اصلاحی فوری و اولویت اول سازمان.
| عملیات | حالت خرابی | آثار خرابی | شدت | علل خرابی | وقوع | کنترل جاری | تشخیص | RPN |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| طراحی محفظه گردوغبار | نشت گردوغبار از بدنه | آلودگی محیط و افت کیفیت هوا | ۶ | طراحی نامناسب درب محفظه | ۵ | بازرسی چشمی درب | ۴ | ۱۴۰ |
| طراحی محفظه گردوغبار | کاهش عملکرد و مکش | نارضایتی شدید مشتری | ۷ | استفاده از آببندی نامناسب | ۷ | بازرسی چشمی آببندی | ۶ | ۲۹۴ |
۷. پویایی و اصول کارگروهی (Team Working) در حل مسئله
کارگروهی به مجموعهای از روشها و فرآیندهایی اطلاق میشود که به اعضا کمک میکند تا با بهرهگیری از خرد جمعی، بهصورت منسجم و همافزا به حل مسائل بپردازند.
ویژگیهای کارگروهی در روش سیمپراگو: برقراری ارتباط مؤثر، بهرهمندی از خرد جمعی، تشکیل تیمهای فراواحدی، تلفیق زوایای دید گوناگون، و همکاری در زمان واقعی.
مزایای کار تیمی: افزایش چشمگیر انگیزه و تعلق سازمانی، ارتقای کیفیت تصمیمگیریها، و رشد مهارتهای فردی و تیمی.
چالشها و آسیبهای احتمالی: تقسیم نابرابر کار و پدیده سواری مجانی، رقابت ناسالم میان اعضا، طولانیشدن فرآیند تصمیمگیری، مقاومت مدیران سنتی در برابر تفویض اختیار، و تنشهای روابط بینفردی.
اصول کلیدی سیمپراگو در تشکیل و هدایت تیمهای حل مسئله:
۱. ضرورت وجودی: تیم تنها زمانی تشکیل شود که مسئله پیچیدهتر از توان تحلیلی یک فرد واحد باشد.
۲. مهارتهای فنی: اعضا باید صاحب تخصص و دانش مرتبط با موضوع مسئله باشند.
۳. تعداد بهینه اعضا: اندازه تیم باید بین ۴ تا ۱۰ نفر محدود بماند (تیمهای کمتر از ۴ نفر از تنوع دیدگاه محرومند و تیمهای بیش از ۱۰ نفر دچار کندی و سردرگمی میشوند).
۴. انعطافپذیری و پویایی اعضا: ترکیب اعضای تیم میتواند در مراحل مختلف پیشبرد پروژه متناسب با نیاز تغییر یابد.
۵. تمرکز بر وظیفه و کارکرد، نه شخصیتها: تصمیمگیریها باید بر پایه دادهها و اهداف باشد نه تعارفات یا سلسلهمراتب فردی.
۶. ارتباط مستقیم با مسئله: همه حاضرین باید با ابعاد مسئله درگیری عملیاتی داشته باشند.
۷. دلیل شفاف حضور: نقش و مسئولیت هر عضو در تیم کاملاً معین و توجیهپذیر باشد.
۸. تمایل و انگیزه داوطلبانه: حضور با اشتیاق اعضا ضامن تعهد بالا به اجرای راهحلهای نهایی خواهد بود.
۸. تمرینها و کارگاههای عملی فصل ششم
برای تثبیت مهارتهای ریشهیابی و حل مسئله، اجرای کارگاههای عملی زیر توصیه میشود:
الف) تمرینهای توفان ذهنی (Brainstorming):
• تمرین ۱: یک جلسه توفان ذهنی برای حل یک مسئله کاری یا شخصی مشخص ترتیب دهید و ظرف ۲۰ دقیقه حداقل ۱۰ ایده تولید کنید.
• تمرین ۲: پس از اتمام جلسه، ایدهها را با اعمال قوانین چهارم و پنجم دستهبندی و پالایش نموده و بهترین گزینهها را برگزینید.
• تمرین ۳: تحلیل کنید که چگونه میتوان از توفان ذهنی معکوس یا ترکیبی برای حل مسائل پیچیدهتر استفاده کرد.
ب) تمرینهای نمودار استخوان ماهی (Fishbone Diagram):
• تمرین ۱: یک مسئله عینی در سازمان (مانند افت کیفیت یا دیرکرد تحویل) را انتخاب کرده و استخوان ماهی آن را با ۶ عامل اصلی رسم کنید.
• تمرین ۲: برای هر شاخه از ۶ عامل، حداقل ۳ علت فرعی ذکر کنید و ارتباط شبکهای آنها را بسنجید.
• تمرین ۳: یک جلسه مشترک با همکاران برگزار کنید و علل کشفشده انفرادی را با برآیند تیم مقایسه نمایید.
• تمرین ۴: بر اساس علل ریشهای منتخب، یک برنامه عملیاتی گامبهگام با مسئول و زمانبندی شفاف تدوین کنید.
• تمرین ۵: اثر رفع علل ریشهای را بر خروجی فرآیند ارزیابی کرده و مستندات را با تیم به اشتراک بگذارید.
• تمرین ۶: مطالعه موردی کاربرد موفق استخوان ماهی در یک شرکت معتبر صنعتی را بررسی و تحلیل کنید.
• تمرین ۷: از دیاگرام استخوان ماهی برای ریشهیابی یک مسئله توسعه فردی (نظیر مدیریت زمان یا استرس کاری) استفاده کنید.
• تمرین ۸: تکنیک استخوان ماهی را با تکنیک چراها تلفیق کرده و دقت ریشهیابی را ارتقا دهید.
• تمرین ۹: یک گزارش اجرایی منسجم از یافتههای استخوان ماهی تهیه کرده و در جلسه هیئتمدیره ارائه دهید.
• تمرین ۱۰: اقدامات پیشگیرانه برای جلوگیری از بازگشت مجدد علل ریشهای کشفشده را تدوین نمایید.
ج) تمرینهای تکنیک چراها (Whys):
• تمرین ۱: یک اختلال فرآیندی یا خطای مکرر را انتخاب کرده و با زنجیره پرسشهای «چرا؟» تا لایههای بنیادین پیش بروید.
• تمرین ۲: نتایج تحلیل چراها را ارزیابی کرده و راهحل دائمی (در برابر مسکنهای موقتی) پیشنهاد دهید.
• تمرین ۳: این روش را بهصورت تیمی روی یک باگ یا شکایت مشتری آزمایش کنید.
د) تمرینهای کارگروهی (Team Working):
• تمرین ۱: یک منشور تیمی ۵ نفره با تعیین صریح نقشها (تسهیلکننده، متخصص، ثبتکننده و منتقد) تشکیل دهید.
• تمرین ۲: یک چالش بینبخشی را در این تیم مطرح کرده و فرآیند همگرایی آرا را تمرین کنید.
• تمرین ۳: پس از خاتمه پروژه، بازخورد ۳۶۰ درجه پیرامون نحوه همکاری و مدیریت تعارضات تیمی ثبت نمایید.
حداقل یکی از مسائل جاری محیط کار خود را انتخاب کرده و با تشکیل یک تیم کوچک، ابزارهای سهگانه استخوان ماهی، تکنیک چراها و ماتریس FMEA را گامبهگام بر روی آن پیاده کنید.
۳ پیام کلیدی این فصل برای رهبران و مدیران مسئلهگشا
نمودار استخوان ماهی ۶M تمام ابعاد انسان، ماشین، روش، مواد، سنجش و محیط را پوشش میدهد.
با تکنیک چراها آنقدر به عمق بروید تا به نقص در خطمشی، فرآیند یا آموزش برسید.
در توفان ذهنی، کمیت ایده مهم است و انتقاد در فاز واگرا اکیداً ممنوع است.
۱. کائورو ایشیکاوا (Kaoru Ishikawa, ۱۹۱۵–۱۹۸۹) استاد برجسته مهندسی دانشگاه توکیو و پیشگام نامدار کنترل کیفیت بود که با معرفی «دوایر کیفیت» و «دیاگرام علت و معلول (استخوان ماهی)»، نقش بیبدیلی در شکوفایی صنعتی ژاپن ایفا کرد.
۲. ویلفردو پارتو (Vilfredo Pareto, ۱۸۴۸–۱۹۲۳) اقتصاددان و جامعهشناس ایتالیایی بود که با کشف اصل توزیع نامتقارن ثروت، بنیانگذار «قانون ۸۰/۲۰» شد که بعدها توسط جوزف جوران در مهندسی کیفیت به کار گرفته شد.
۳. روششناسی FMEA برای نخستین بار در اواخر دهه ۱۹۴۰ در ارتش ایالات متحده (استاندارد MIL-P-۱۶۲۹) ابداع گردید و سپس در برنامههای فضایی آپولو در ناسا و صنایع خودروسازی به ابزاری الزامی برای تضمین ایمنی و قابلیت اطمینان تبدیل شد.
